В _____________ районный (городской) суд _______________________ области (края, республики)
ИСТЕЦ:
____________________________ (Ф.И.О., адрес)
ОТВЕТЧИК:
____________________________ (наименование организации, адрес)
ТРЕТЬЕ ЛИЦО:
____________________________ (Ф.И.О., адрес)
ЦЕНА ИСКА:
____________________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
В период с «__»______19__г. по «__»______19__г. мой муж ______
_______________________ работал на __________________________________,
(указать Ф.И.О.) (наименование организации) в должности_______________________, выполняя работу __________________
(указать должность)
______________________________ и получая среднюю заработную плату
(указать выполняемую работу) в размере _________ руб. в месяц.
«__»______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
обязанностей он погиб ________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения
ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________
______________________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие вину ответчика)
На иждивении мужа находились дети ______________________________
_____________________________________________________________________
(указать имена детей и даты их рождения)
«__»_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием
о возмещении вреда, однако ответа не получила.
В соответствии со ст.ст. 1088 — 1089 ГК РФ ПРОШУ:
1.
Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму
в размере среднего заработка мужа, что составляет ____________ руб.
2.
Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение
понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.
Приложение:
- Акт о несчастном случае
- Копия свидетельства о смерти мужа
- Справка о размере заработной платы погибшего
- Копии свидетельств о рождении ребенка
- Документы, подтверждающие дополнительные расходы
- Копия искового заявления для ответчика
Подпись
Дата