В _____________ районный (городской) суд ________________________ области (края, республики)
ИСТЕЦ:
_____________________________ (Ф.И.О., адрес)
ОТВЕТЧИК:
__________________________ (наименование организации, адрес)
Цена иска: _______________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Общие сведения
В период с «__»______19__г. по с «__»______19__г. я работал на __________________________________, в должности _________________________,
выполняя работу _______________________________ и получая заработную плату в размере _________ руб. в месяц.
Обстоятельства происшествия
«__»______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье ___________________________
(указать обстоятельства, при которых это произошло).
Причины несчастного случая
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ________________
(указать документы, подтверждающие вину ответчика).
Заключение ВТЭК
По заключению ВТЭК от «__»_________19__г. степень утраты профессиональной трудоспособности — _______%, в результате чего
я признан инвалидом ____ группы.
Дополнительные расходы
В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья
___________________________________________________________
(указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) в сумме _____________________ руб..
Обращение к ответчику
«__»_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил.
В соответствии со статьями 1084-1086 Гражданского кодекса РФ
ПРОШУ:
- Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующем степени утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет __________ руб.
- Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.
Приложение:
- Акт о несчастном случае
- Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности
- Справки о размере заработной плате до увечья и после
- Документы, подтверждающие дополнительные расходы
- Копия искового заявления для ответчика
Подпись: ___________________________________
Дата: _______________________